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所属先機関の種別をお選びください。 一般病院 大学病院 公立・公的病院 診療所（クリニック） 薬局 訪問看護・介護施設 健診センター 医療関連団体 地方公共団体 個人 企業 その他

（「その他」を選んだ方のみ）該当する分類をご記入ください。

（所属先機関が「医療機関」の方のみ）該当するものすべてを選択してください。 地域医療支援病院第二次救急医療機関救命救急センター災害拠点病院周産期母子医療センタージャパンインターナショナルホスピタルズ（一般社団法人 Medical Excellence JAPAN により推奨されている医療機関）JMIP 認証病院（一般財団法人日本医療教育財団により認証された医療機関）該当なし

ご所属されている医療機関 / 団体 の所在地 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

所属部署

職種 医師・歯科医師 看護師 薬剤師 事務職 管理職 その他

本説明会を把握した情報媒体等 厚生労働省のホームページ 厚生労働省からの案内メール 運営事務局（メディフォン株式会社）からのメール 都道府県からの案内メール 医療関連団体からの案内メール その他

（「その他」を選択した方のみ）具体的なきっかけを教えてください。

「外国人患者受入れ医療機関認証制度（JMIP）」についてご存じでしたか。 知っていた（内容まで知っていた） 知っていた（名前を聞いたことがある程度） 知らなかった（セミナーの案内を通じてはじめて知った）

ご記入いただいた個人情報は本説明会運営のみに利用します。ご了承いただけますか？ 同意

本セミナーでお聞きになりたいことがあれば、ご記入ください。

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